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Moyamoya Disease

    缺血型烟雾病患儿的手术前后护理

10岁左右的儿童是烟雾病的好发人群。儿童患者最常见的症状就是缺血型症状如：短暂发作的肢体无力、偏瘫、失语、癫痫、头痛等，严重的也可能出现失明、痴呆。不但给家庭带来巨大的痛苦和负担，也让这些幼嫩的花朵不再绽放。我们在工作中非常关注儿童烟雾病患者，务必尽最大努力争取家属的配合，争取给孩子们一个幸福的人生。

我院神经外科 周染云 护士长总结了多年来上千例烟雾病患者治疗、护理经验，针对患儿和家属们关心的问题，进行归纳和解答。本网站现将采访记录全文呈现给广大读者，希望能够有所帮助，也欢迎转载（希望能够标注出处）造福更多的病友。

1、小朋友们术前会出现什么行为表现，我们怎么去看待和处理？

周染云：缺血型烟雾病患儿因发病后肢体运动功能障碍、记忆力下降、学习成绩下降、害怕手术等而产生悲观、失望、恐惧、焦虑不安和自卑心理。患儿术前常见的表现为哭闹、压抑、拒食、睡眠不安及攻击行为；家长则表现为焦虑不安，一方面因患儿反复发生TIA以致神经系统功能减退而感到震惊和恐惧，对手术疗效持怀疑态度，担心患儿能否耐受手术的创伤及不知道该病的长期预后情况而感到极度忧虑，另一方面因患儿长时间哭闹、攻击行为等导致缺血性发作，家长担心影响手术的正常进行，甚至出现打骂孩子的现象。

关心患儿，积极与家长沟通，根据患儿及家长的个性差异，如性别、年龄、文化程度、接受能力、爱好等的不同，采取温和的态度及通俗易懂的语言向他们进行烟雾病相关知识的宣教；将年龄相仿、地域相近的患儿安排在同一病房，消除患儿家属入院后陌生感；积极介绍疗效好的病例，让他们树立战胜疾病的信心。鼓励、赞扬患儿、保护患儿的自尊心；给患儿一定的自主选择权，做好解释，争取患儿的主动配合；允许家长陪伴患儿以减轻分离性焦虑。

2、怎样更好的进行术前准备？

周染云：儿童缺血型烟雾病的临床表现会因患儿哭泣、发怒、激动、兴奋、紧张等过度换气时或进行护理操作时因疼痛而诱发，为了避免患儿术前因环境改变和对医院及治疗的恐惧而加重病情，鼓励家长陪伴患儿，详细阅读患儿的病历资料，了解患儿的临床表现、性格特征、诱发因素、爱好及患儿崇拜的英雄或偶像人物及患儿以往的治疗情况，评估患儿的遵医行为。术前除一般入院常规检查外，还需进行CT、MIR/MIA、PETCT、DSA等特殊检查,对于不配合的患儿予耐心解释,以患儿崇拜的英雄和偶像来鼓励、赞扬患儿、树立“榜样”，对于特别不配合的患儿，为了防止其哭泣、情绪过于激动等诱发烟雾病,积极与麻醉医生沟通，给予患儿镇静或麻醉后再进行检查或剃头等术前准备。

3、术后应该注意观察什么？

周染云：术后24小时内严密观察病情，如意识、瞳孔、生命体征的变化，有无恶心、呕吐、头痛等症状及神经功能的状态变化, 准确、及时地做好记录，发现异常及时报告医师，对症处理。患儿术后会因麻醉等因素易引起低血压，对脑循环非常不利，而轻度升高血压，有利于脑再循环及脑功能的恢复。因此需要对患儿24 h持续心电监护，密切检测患儿的血压、心率的变化，根据检测的结果结合术中失血的情况，遵医嘱通过静脉及时补足血容量，以保持患儿血压正常或升高5~10 mHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

4、为什么术后要吸氧，怎么吸氧？

周染云：烟雾病患儿因麻醉及手术创伤等原因有可能在术中发生脑梗塞，术后切口的疼痛、哭闹等过度换气动作可引起脑血管收缩，还会因手术的应激性反应、过度紧张、高热等因素增加脑组织氧耗，引起缺血型症状的发生。面罩吸氧，可以使患儿在吸氧的同时吸入自体呼出的二氧化碳，有效的二氧化碳浓度能使脑血管扩张，增加脑局部血流，改善脑部血液循环改善缺氧症状。我们一般采用双鼻导管低流量(1~2 L/min)与面罩吸氧(3~5 min)0.5~1 h交替进行，持续3~5 d；对脑卒中严重的患儿， 病情稳定后尽快行高压氧治疗以利于减少神经系统并发症及残疾的发生率。少数出现语言障碍、运动障碍的患儿，切口愈合后还要家人陪同接受高压氧治疗及康复训练，争取神经功能恢复。

5、遇到儿童哭闹、不配合怎么办？

周染云：患儿因切口疼痛、心电监护、严格卧床、尿管刺激、治疗等因素导致不适，出现哭闹、情绪激动等反应，极易诱发TIA等烟雾病症状。通过关切的目光，温和清晰的语言，主动关心、鼓励、赞扬及奖励患儿，患儿感知被关爱，会安静下来主动自愿地配合治疗与护理。如遇到年龄小、智力低下、沟通困难、哭闹不止的情况，不能配合治疗、护理，为了防止诱发烟雾病症状及颅内压升高导致颅内出血等并发症，必要时要请麻醉科会诊，在严密监测患儿的呼吸、 氧饱和度及其他生命体征的情况下，给予肌内注射或静脉滴注镇静剂或静脉持续使用止痛泵，待病情稳定后停用。

6、儿童手术需要插尿管吗，怎样护理？

周染云：为了保证患儿术中安全，一定要插尿管。但是有90%以上的患儿麻醉清醒后因耐受不了尿管的机械刺激而哭闹不止，并用手拽尿管，严重的在尿管拔出后近1周因尿道疼痛而惧怕小便。这个问题很难解决。我们为了减轻患儿的不适，防止诱发烟雾病，用2%的利多卡因湿棉球外敷尿道口，并于手术当天或术后第1天视患儿病情及耐受情况夹闭尿管，待患儿有尿感后，拔出尿管并外敷利多卡因湿棉球10min，疼痛特别严重的患儿在尿管拔出距尿道口还剩1 cm左右时，从尿管向尿道内注入2%利多卡因2 ml，尿管拔出后嘱患儿多饮水、吃西瓜以利尿达到冲洗尿道的目的。经过这样的处理，我们病房没有出现尿潴留及尿路感染现象。

7、还有哪些特殊的安全事项？

周染云：对智力障碍、年龄小、无自理能力、感觉障碍及术前有癫疒间发作史的患儿要专人看护，加床档保护，指导正确使用冰袋和热水袋，将危险的物品放置在患儿不能及的位置，嘱有癫痫病史的患儿坚持服用抗癫疒间药物，发作时将压舌板或毛巾、衣服等置入患儿口腔一侧上、下齿之间，防舌、口唇及颊部咬伤，并及时找医生进行处理。

8、术后发烧怎么处理？

周染云：高热可使患儿耗氧量增加而诱发TIA、抽搐、惊厥等症状。术后1~3 d患儿出现低热,属术后吸收热，一般不超过38℃，不需特殊处理，嘱患儿多喝热水、注意保暖、吸氧、卧床休息。超过38℃，除常规使用抗菌药物外，遵医嘱及时给予物理或药物降温等处理，患儿家长最好陪伴、 安抚患儿使其安静， 并给予温水或酒精擦浴、冰袋降温、遵医嘱口服百服宁或少儿退热口服液等药物、吸氧、静脉补液、及时更换患儿汗湿的衣被。

9、怎么避免切口感染？

周染云：保持切口敷料的清洁、干燥，术后医生一般要常规换药2~3次，术后9-10 天拆线，家属要注意避免患儿将敷料弄脏或抓掉。如切口出现感染应加强换药并使用远红外线灯局部照射。

10、出现皮下积液怎么办？

周染云：皮下积液是EDAS术常见的并发症，出现皮下积液后要配合医生，执行严格无菌操作，用注射器抽出积液并进行加压包扎，一般抽1~3次,1次/d。抽积液后嘱患儿取半卧位或健侧卧位卧床休息，吸氧，观察伤口的局部情况，询问患儿有无头痛、呕吐等症状；最好加用远红外线灯局部照射2次/天，促进患儿痊愈。一般3-5天积液即可消失。

11、手术后会眼睑水肿怎么办？

周染云：患儿天性好动，长时间卧床上产生焦虑、烦躁等情绪反应，且易并发颜面部水肿、头痛等并发症，不利于疾病的恢复，甚至诱发烟雾病发作。通过临床摸索，让患儿在麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向非手术侧，防止患儿呕吐时窒息；麻醉清醒后，在病情稳定的情况下尽早让患儿睡枕头并将床头摇高15°~30°，以利于颅内血液回流，从而降低颅压、减轻头痛、减轻颜面部水肿。同时还鼓励患儿在病情稳定、生命体征正常的情况下，术后12 h后取半卧位，24小时后床上活动，48 小时后在床旁活动，配合局部远红外线灯照射及利尿等治疗。

12、出院后应注意哪些事项？

周染云：外科手术可以改善脑血流,促进烟雾血管消失已被很多学者证实，但一般认为EDAS术后颅内外血管建立良好的侧支循环需要6~8个月的时间，故患儿及家长出院后定期复查、出现异常时随诊，有癫痫史的患儿坚持服用抗癫痫药物半年以上；保持患儿心情舒畅，免情绪激动、哭闹、大笑、长时间吹奏乐器、唱歌、吃过热及刺激性食品等诱发烟雾病症状；注意适度体育锻炼，保持充足的睡眠，增强体质；积极进行肢体功能康复训练与治疗，减少致残率；避免游泳、滑雪、长跑等剧烈的运动，防止耗氧量增大而使病情加重。术后6~8个月避免手术侧受压，避免压迫术侧颞浅动脉向颅内供血，如睡觉时避开手术侧、戴眼镜时去除术侧眼镜腿等。特别注意防止头部外伤，预防向颅内供血的血管断裂，造成颅内供血中断，造成患者意识障碍、偏瘫、失语、昏迷甚至生命危险等严重后果。保持与医生、护士的联系，或登录我们的网站，患儿出现问题可随时咨询。