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Moyamoya Disease

Moyamoya：从日本到全球

烟雾病又称Moyamoya病或自发性基底动脉环闭塞症，是一种以颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚、动脉管腔逐渐狭窄以致闭塞，脑地传统动脉代偿性扩张为特点的疾病，扩张的血管再血管造影时形态如烟囱里冒出的渺渺炊烟，故1969年由日本人Suzuki(铃木)命名为“Moyamoya病”，翻译成汉语即“烟雾病”。

烟雾病是日本人最早发现的曾被认为是日本人特有的一种疾病，随着1962年Subirana报道1例非日本人烟雾病患者以来，世界各地均有烟雾病发病的报道，但主要发生于黄种人，发病率最高的是日本，其次是韩国和中国等东南亚地区。日本现有烟雾病的患者达7000例以上，每年大约有150-450例新发病人，男性略少于女性，男女发病率为1比1.8，日本患者发病年龄有两个高峰，一是在4岁左右的儿童期，而是在30-40岁时的中年期，儿童较为多见，儿童与成人发病之比为5:2。中国人的发病情况文献中过去虽也有近300例烟雾病的报道，但因无明确的诊断标准，其临床资料还不能进行系统分析。我们按照日本厚生省1998年修订的诊断标准，对近6年到本院就医的1000例患者临床症状和体征及影像学特征进行分析，发现中国人烟雾病的发病情况不完全与日本人一致，男性多于女性，儿童少于成人，有自己的发病特点。

烟雾病病因：基因与环境的相互作用

烟雾病的发病原因至今尚不十分清楚，因其在同胞间的发生率比普通正常人高出42倍，患者子女的发生率比正常人高出37倍，目前已经定位了D6S441、17q25、3p24.2-26、8q23等家族型烟雾病相关基因区域，在此基础上进一步对家族型烟雾病的相关基因进行单核苷酸多态性研究，结果显示TIMP2基因启动子418位点的G/C杂合子可能是该病的易感基因。因此，有些学者认为烟雾病的发生可能与遗传有一定关系。过去也有人认为头颈部的感染如扁桃体炎、结膜炎是烟雾病的诱因，也有中国学者认为与钩端螺旋体感染有关，但大宗病例统计学分析显示，烟雾病的发生与这些感染没有相关性，而是全身性基本的一种局部反映。

烟雾病的发病机制较为复杂，主要病理改变是颈内动脉内膜弹力纤维增生，逐渐使颈内动脉管腔狭窄、最终发生闭塞。血管内膜的病变多发生在颈内动脉末端、大脑前及大脑中动脉主干以及颈外动脉、乃至身体其他部位的血管。因这些颅内供血动脉血管内膜增厚、管腔狭窄导致脑血流量减少，为补偿脑血流量的减少，脑底及脑表面的细小血管代偿扩张，形成了烟雾状血管。当代偿性血管扩张形成增加脑血流的速度小于因脑供血动脉狭窄脑血流减少的速度时，即产生了脑缺血症状、出现脑梗塞、脑萎缩、脑软化等，代偿扩张的血管破裂即引起脑出血。

烟雾病的临床表现：以卒中为首要症状

烟雾病的症状表现为因颈内动脉闭塞引起的脑缺血和代偿扩张的烟雾状血管破裂诱发的脑出血两种类型。儿童烟雾病缺血症状常表现为繁复发作，但持续时间并不长，就医或入院时往往临床症状完全消失，甚至没有任何不适。因此一定要注意详细询问病史，应包括首次发作的特性、身体受累的部位、诱发因素、发作的时间与环境等，还应注意区分一些神经系统体征是新发的还是前次发作遗留的，儿童有些症状如感觉异常、轻微头痛，视力的变化有可能被家长忽视。

松岛将烟雾病的临床症状从轻到重分为6型。I型（TIA型）；II型（频发TIA型）；III型（TIA梗塞型）；IV型（梗塞TIA型）；V型（梗塞型）；VI型（烟雾状血管破裂型或其他类型）。

烟雾病诊断：临床与影像并重

I和II型烟雾病CT表现常常正常，III和IV型可见所谓分水岭区多发斑点状或蜂窝状低密度灶，并出现不同程度的脑室扩大及蛛网膜下腔的增宽和脑萎缩，增强扫描可见缺损的颈内动脉末端、大脑中动脉及大脑前动脉的起始端，晚期整个基底动脉环消失，典型病例CT上也可识别烟雾状血管、大多数病例可以看到受损的大脑中动脉。烟雾病的出血常见于从颅底及脑表面发出的穿通动脉在侧脑室外侧的吻合处，因此脑内血肿很容易破入脑室，也有些病例以蛛网膜下腔出血发病。MR比CT更容易区分烟雾病新旧缺血性病变、脑萎缩及狭窄的血管腔，烟雾血管的流空现象清晰可见，MRA不仅基本上可以替代DSA确诊烟雾病，还可以初步判断颅内外血管搭桥后血管通畅情况。血管造影（DSA）是诊断烟雾病的最可靠的依据，可以清晰看到颈内动脉分叉处狭窄的程度、烟雾状血管形成以及颅外血管向颅内代偿的情况，铃木将其分为6期（见我站影像资料栏）。烟雾病早期很少见自颈外动脉向颈内动脉的代偿血管，晚期则很常见（45-67%），主要来自于脑膜中动脉的前支，部分可见来自于上颌动脉，很少来自颞浅动脉（<5%）。

通过了解上述烟雾病的临床及影像学特征，烟雾病的诊断并不困难，特别是儿童烟雾病，患者过度换气或大量运动后出现脑缺血性发作，左右两侧交替进行应高度怀疑烟雾病，即使在就医时没有任何阳性体征也应先行TCD筛查，必要时行MRA或DSA确诊。同样成人患者出现不明原因的脑梗塞或蛛网膜下腔出血、侧脑室旁出血应考虑有烟雾病的可能性。我们国家尚未建立烟雾病的诊断标准，参考日本烟雾病诊断指南简单归纳为3点：1双侧颈内动脉末端或大脑前、大脑中动脉起始端狭窄或闭塞；2脑血管造影动脉期可见颅底异常烟雾血管网；3病因不明。

烟雾病的治疗：首选手术

虽然目前还不能肯定任何一种药物对烟雾病治疗有效，但血管扩张剂、抗凝药、抗纤溶药、止血药、抗癫痫药、类固醇及降颅压药常被用于对症治疗。最理想的外科治疗方法应该是直接处理病变的血管，但因烟雾病是一种病因不明的缓慢进展性疾病，迄今为止未找到恰当的方法。其次则是将颈外动脉引至颅内就像我们所见到的所谓自然愈合一样，即在脑组织发生不可逆的缺血性病变之前，用外科手术的方法将颈外动脉越过颅骨屏障引入颅内，包括颞浅动脉大脑中动脉吻合、颞肌贴敷、大网膜颅内移植、脑硬膜颞浅动脉血管融通术（Encephalo Duro Aterio Synangiosis, EDAS）等均被用于治疗烟雾病。目前国际上主要采用的手术方法是颞浅动脉-大脑中动脉直接吻合术和EDAS间接吻合术治疗烟雾病，前者因烟雾病患者中大脑中动脉管径较细，尤其是儿童患者直接吻合难度较大，加之手术过程中需要临时阻断大脑中动脉可能进一步加重脑缺血。故大多数学者采用由日本松岛善治先生1979年发明的EDAS间接吻合法，即将颅外血管越过颅骨和硬脑膜屏障引至颅内而促进脑皮层血管供血，该法疗效肯定，并发症少。本院从20实际70年代开始，采用颞肌贴敷、大网膜颅内移植及颅内、颅外血管的直接吻合等方法治疗了100余例烟雾病等缺血性脑血管病，积累了一些的治疗经验和教训。近年来，本院采用EDAS治疗了1000余例烟雾病，有效率达86.5%，手术并发症低于3%，手术死亡率为零。